Autorização de Uso de Imagem, Som de Voz, Nome e
Dados Biográficos em Obras de Preservação Histórica
Eu, abaixo assinado e identificado, autorizo o
uso de minha imagem, som da minha voz, nome e dados biográficos por mim
relevados em depoimento pessoal concedido e, além de todo e qualquer material
entre fotos e documentos por mim apresentados, para compor obras diversas de preservação histórica que venha a ser planejado,
criado ou produzido pela Escola Estadual XXXXXXXXXXX, com sede Avenida XXXXXXX nº
670 - Campinas - SP, sejam destinadas á divulgação ao público em geral e/ou
para formação histórica.
A presente autorização abrange os usos acima indicados
tanto em mídia impressa (livros, catálogos, revista, jornal entre outros) como
também em mídia eletrônica (programas de rádio, podcasts, vídeos e filmes para
televisão aberta e/ou fechada, documentários para cinema ou televisão, entre
outros), Internet, blogs, banco de dados informatizado multimídia, “home vídeo”
DVD (“digital vídeo disco”), suportes de computação gráfica em geral e/ou
divulgação científica de pesquisas e relatórios para arquivamento e formação de acervo histórico, sem
qualquer ônus a Escola Estadual XXXXXXXXXXX ou terceiros por essa expressamente
autorizada, que poderão utiliza-los em todo e qualquer projeto e/ou obra de
natureza sociocultural voltada à preservação da memoria histórica, em todo território
nacional e no exterior.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro
o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos
conexos a minha imagem ou som de voz, ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização.
Campinas,______________de
________________________de 201____.
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Assinatura
(representante legal do aluno)
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Nome
do aluno:
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Endereço:
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Cidade:
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RG
do responsável:
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CPF
do responsável:
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Telefone
(s) para contato:
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Nome
do representante legal:
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